كيجورث 1989: حادث ينتظر أن يحدث؟
في 8 يناير 1989 ، كانت الرحلة الداخلية الروتينية 092 في طريقها من مطار هيثرو بلندن إلى بلفاست في أيرلندا الشمالية. كانت هذه هي الرحلة الثانية التي تقوم بها الطائرة البريطانية ميدلاند بوينج 737-400 في ذلك اليوم وكانت الطائرة قريبة من وجهة هبوطها عندما أدى مزيج من الأخطاء الميكانيكية والبشرية إلى كارثة.
استعدادًا للهبوط في مطار إيست ميدلاندز ، سقطت الطائرة (التي تحمل علامة G-OBME) على جسر للطريق السريع M1 بالقرب من Kegworth ، ليسيسترشاير ، مما أسفر عن مقتل 47 شخصًا وإصابة 74 آخرين بجروح خطيرة ، بما في ذلك سبعة من أفراد طاقم الرحلة.
في تلخيص سبب الحادث ، ذكر تقرير حادث الطائرة أن “سبب الحادث هو أن طاقم التشغيل أغلق المحرك رقم 2 بعد كسر شفرة مروحة في المحرك رقم 1.. فقدان الدفع بسبب تلف المروحة الثانوي بعد زيادة الطاقة أثناء الاقتراب النهائي من الأرض “(AAIB 1980 ، 35). هذا صحيح بالتأكيد ، لكنه كان مزيجًا من الأخطاء الميكانيكية والإجرائية والمعرفية ، والتي تسببت في النهاية في فشل الطائرة خلال مرحلة الهبوط الأخيرة.
من أجل استقراء أحداث ذلك اليوم ، من الضروري فحص سلسلة من الأحداث بدلاً من دراسة كل خطأ مكون أو عطل بدوره. كما هو الحال في كثير من الأحيان مع التحقيق في تحطم الطائرات ، تميل سلسلة من الأخطاء البشرية والتشغيلية إلى إنتاج تأثير الدومينو حيث يؤدي القصور الذاتي لحدث ما وراء آخر إلى نتيجة كارثية (Job، 1996؛ 173). لذلك فإن التسلسل الزمني لهذه الأحداث مهم بشكل خاص للمساعدة في تحليل سلسلة الفشل التي أدت إلى الانهيار.
كان G-OBME مشغولاً في رحلة مكوكية مزدوجة بين مطار هيثرو بلندن ومطار بلفاست ألدرجروف. كانت المرحلة الأولى من الرحلة هادئة. خلال المرحلة الثانية من المكوك ، صعدت الطائرة مبدئيًا إلى ستة آلاف قدم حيث استقرت لمدة دقيقتين تقريبًا قبل الحصول على تصريح للصعود إلى مستوى اثني عشر ألف قدم. في الساعة 7.58 مساءً ، تم السماح بالتسلق إلى خمسة وثلاثين ألف قدم. في الساعة 8.05 مساءً ، بينما كانت الطائرة تتسلق عبر مستوى الرحلة 283 ، تعرض الطاقم لاهتزازات شديدة ورائحة نيران. لم يتم تنبيه أي تحذيرات حريق ، بصرية أو مسموعة ، بواسطة الأدوات الموجودة على سطح الطائرة. أظهرت إعادة تشغيل لاحقة لمسجل بيانات الرحلة حدوث اهتزازات شديدة في المحرك رقم 1 (على اليسار) ، جنبًا إلى جنب مع مؤشرات على عدم انتظام سرعة المروحة وارتفاع درجة حرارة العادم وتدفق وقود متغير منخفض (AAIB ، 1980 ؛ 145).
تولى الكابتن هانت السيطرة على الطائرة وفك ارتباط الطيار الآلي. وادعى لاحقًا أن أجهزة المحرك لم تعطه أي إشارة واضحة لمصدر العطل. كما ذكر لاحقًا أنه يعتقد أن الدخان كان يتصاعد من مقصورة الركاب ، الأمر الذي دفعه ، من خلال فهمه لنظام تكييف الهواء في 737 ، إلى الاعتقاد بأن الدخان كان في الواقع قادمًا من المحرك رقم 2 (الأيمن). وبناءً على ذلك ، تم إصدار الأمر بخنق المحرك رقم 2. نتيجة لهذا الإجراء ، تدحرجت الطائرة ببطء إلى اليسار من خلال ست عشرة درجة لكن القائد لم يقم بأي حركات تصحيحية لأي من الدفة أو الجنيح.
ادعى القائد لاحقًا أن تقليل دواسة الوقود للمحرك رقم 2 قلل من الرائحة وعلامات الدخان ، لكنه تذكر لاحقًا أن الاهتزاز الكبير استمر بعد إغلاق الخانق رقم 2.
بعد خنق المحرك رقم 2 ، تم إخطار مركز مراقبة الحركة الجوية في لندن على الفور بحالة طارئة بدا وكأنها حريق في المحرك. بعد مرور ثلاث وأربعين ثانية على بدء الاهتزاز ، أمر القائد الضابط الأول ماكليلاند بـ “إيقاف تشغيله”. تم تأجيل الإغلاق عندما قام الضابط الأول بالرد على الرسائل الإذاعية من مراقبة الحركة الجوية في لندن يسأل عن المطار البديل الذي يرغبون في الهبوط فيه. بعد وقت قصير من إيقاف تشغيل المحرك رقم 2 ، طلبت BMA Operations تحويل الطائرة إلى مطار East Midland (AAIB، 1980؛ 40).
بمجرد إيقاف تشغيل المحرك رقم 2 ، تم إزالة جميع أدلة الدخان من سطح الطائرة مما أقنع القائد أنه اتخذ القرار الصحيح ، ليس أقلها أن المحرك رقم 1 لم يظهر أي علامات على وجود خلل واستمر للعمل وإن كان بقدرة منخفضة ومع زيادة تدفق الوقود.
كان الركاب على علم بوجود دخان ورائحة تشبه “الزيت” أو “المطاط” في المقصورة. رأى بعض الركاب دليلًا على وجود حريق من المحرك الأيسر ، وشاهد العديد من الحاضرين نيرانًا من المحرك رقم 1 بالإضافة إلى دخان فاتح اللون في المقصورة.
على الرغم من وجود إشارة إلى أن الحريق كان صادرًا عن المحرك الآخر ، لم ينبه الركاب ولا طاقم الطائرة طاقم الطائرة إلى هذه الحقيقة. ربما كان هذا بسبب الارتباك العام في ذلك الوقت ، متحالفًا مع الاعتقاد بأن الطيار يعرف في النهاية ما كان يفعله.
في الساعة 8.20 مساءً على ارتفاع ثلاثة آلاف قدم ، تمت زيادة الطاقة على المحرك رقم 1. تم إخلاء الطائرة بعد ذلك لتنخفض إلى ارتفاع ألفي قدم ، وبعد انضمامها إلى خط الوسط على ارتفاع ألفي قدم فوق مستوى الأرض (agl) ، دعا القائد إلى خفض معدات الهبوط وتطبيقها بمقدار خمس عشرة درجة على اللوحات. على ارتفاع تسعمائة قدم ، حدث انخفاض مفاجئ في الطاقة من المحرك رقم 1. عندما غطت الطائرة تحت الممر الانزلاقي وأطلق نظام التحذير من القرب الأرضي (GPWS) صوت القائد “الاستعداد لهبوط تحطم الطائرة” على نظام عناوين المقصورة. ضربت الطائرة الأرض في الساعة 8.24 مساءً بسرعة 115 عقدة.
وصف أحد الناجين ، غاريث جونز ، اللحظة التي اصطدمت فيها الطائرة بالأرض على النحو التالي: “كان هناك ارتعاش ، تحطم ، مثل حادث سيارة ضخم ، أزمة ، سواد ، وكنت عند فتحة الطوارئ”. (بي بي سي ، 1989).
ركز تقرير AAIB (AAIB، 1980؛ 35) على فشل طاقم الرحلة في الاستجابة بدقة لخلل في المحرك رقم 1 ، وسلط الضوء على الأخطاء التشغيلية التالية:
1. كان الجمع بين اهتزاز المحرك والضوضاء ورائحة النار خارج نطاق تدريبهم وخبراتهم.
2. استجابوا لمشكلة المحرك الأولية قبل الأوان وبطريقة تتعارض مع تدريبهم.
3. لم يستوعبوا المؤشرات على شاشة أدوات المحرك قبل أن يخنقوا المحرك رقم 2.
4. مع اختناق المحرك رقم 2 للخلف ، توقفت الضوضاء والارتجاف المرتبطان بارتفاع المحرك رقم 1 ، مما أقنعهم بأنهم قد حددوا المحرك المعيب بشكل صحيح.
5. لم يتم إبلاغهم بألسنة اللهب التي انبثقت من المحرك رقم 1 والتي لاحظها الكثيرون على متن الطائرة ، بما في ذلك 3 من مضيفي المقصورة في المقصورة الخلفية.
تشير العديد من تقارير الحوادث إلى الفشل البشري كسبب رئيسي (جونسون ، 1998).
ومع ذلك ، قبل النظر إلى الفشل الواضح في عدم قدرة الكابتن هانت على تحديد أي من محركات 737 قد تعطل بالفعل ، يجب الانتباه إلى المحرك المعيب نفسه. كان السبب الفعلي للخلل هو كسر التوربينات ، وهو في حد ذاته ناتج عن إجهاد المعدن الناجم عن الاهتزاز المفرط.
تعرض محرك CFM56 الذي تمت ترقيته والمستخدم في طراز 737-400 لقدر كبير من الاهتزاز عند التشغيل في إعدادات طاقة أعلى تزيد عن خمسة وعشرين ألف قدم. نظرًا لأن هذا كان ترقية لمحرك موجود ، فقد تم اختبار المحرك فقط في المختبر ، وليس في ظل ظروف الطيران الفعلية. عندما تم اكتشاف هذه الحقيقة لاحقًا ، تم تأريض حوالي مائة عام 737-400 وتم تعديل المحركات لاحقًا. منذ تحطم Kegworth ، يجب اختبار جميع المحركات المروحية المروحية التي أعيد تصميمها بشكل كبير في ظل ظروف الطيران الفعلية. يمكن القول إذن ، أن محرك CFM56 الذي تم اختباره بشكل غير كاف على الرحلة 092 ربما كان “حادثًا ينتظر حدوثه” (أوين ، د. 2001 ؛ 132).
خلص تقرير AAIB إلى أن الجمع بين اهتزاز المحرك والضوضاء ورائحة النار كان خارج مجال خبرة طاقم سطح الطائرة. (AAIB ، 1980). قد يكون هذا تقييمًا عادلًا وقد لا يكون ذلك نظرًا لأن القليل من الطيارين والضابط الأول يعانون لحسن الحظ الآثار الفعلية للدخان والنار أثناء القيادة.
في حين أن أجهزة المحاكاة يمكن أن تساعد في التدريب على إجراءات الطوارئ ، فمن المشكوك فيه مدى أهمية هذه الإجراءات ، لا سيما إذا لم يتم تدريب الطاقم بشكل كامل على المتطلبات الإجرائية والفنية الفريدة التي ينطوي عليها طيران نوع معين من الطائرات. بشكل ملحوظ ، لم يكن لدى طاقم الرحلة 092 ثقة كبيرة في دقة الأجهزة الرئيسية بما في ذلك عدادات الاهتزاز.
قام الدكتور دينيس بيسنارد من جامعة نيوكاسل بتحليل حادث تحطم طائرة كيجوورث ، وخلص إلى أن “طياري الطائرة B737 وقعوا في ما يُعرف بالتحيز التأكيدي حيث ، بدلاً من البحث عن أدلة مخالفة ، يميل البشر إلى المبالغة في تقدير البيانات المتسقة. تجاهل البيانات التي لا يمكنهم شرحها “(Besnard D، 2004؛ 117).
“التحيز التأكيدي” ، أي التحميل الزائد على الوعي بكمية من البيانات المحيرة أو المتضاربة تم إثباته أيضًا كسبب رئيسي للانهيار عندما حقق فيه فريق بحث من جامعة يورك وجامعة نيوكاسل أبون تاين. إن الحجة القائلة بأن الناس يميلون إلى المبالغة في تبسيط المواقف المعقدة خاصة أثناء الأزمات كانت موثقة جيدًا وهامة في سبب تحطم طائرة Kegworth (Besnard. D.، Greathead، G. & Baxter، G، 2004؛ 117-119) .
على وجه التحديد ، لم يتلق الكابتن هانت تدريبًا على الطراز الجديد 737-400 نظرًا لعدم وجود محاكيات لهذا البديل في المملكة المتحدة في ذلك الوقت. هذا أمر مذهل وحاسم عند النظر في النقاط التالية. يعتقد القبطان أن المحرك الأيمن كان معطلاً بسبب رائحة الدخان ، ربما لأنه في طرازات بوينج 737 السابقة ، تم أخذ هواء نظام تكييف الهواء من المحرك الأيمن.
ومع ذلك ، بدءًا من طراز Boeing 737-400 ، أعادت شركة Boeing تصميم النظام لاستخدام الهواء المنبعث من كلا المحركين. لم يكن الكابتن هانت على دراية بهذه الحقيقة ، والتي شكلت جزءًا مهمًا من قراره بإغلاق المحرك الخطأ. هذا من شأنه أن يكون كارثيا.
بصرف النظر عن مصادفة تلاشي الدخان عندما تم فصل الخانق التلقائي ، ربما كان الطيارون أيضًا معتادون على تجاهل قراءات عدادات التحذير من الاهتزازات ، حيث كان يُنظر إلى القراءات المبكرة على أنها غير موثوقة. لا يبدو أن طاقم G-OBME كان على دراية بأن الأحدث كانوا ، مع ذلك ، أكثر موثوقية. إذا تم إيلاء المزيد من الاهتمام لقضايا الاهتزاز بدلاً من الدخان ورائحة النار ، فقد تكون الأحداث قد حدثت بشكل مختلف تمامًا في مساء يوم 8 يناير (أوين ، 2001 ؛ 131-2).
خلص البحث اللاحق بشكل حاسم إلى أن “الإخفاقات التنظيمية تخلق الشروط المسبقة الضرورية للخطأ البشري” و “الإخفاقات التنظيمية تؤدي أيضًا إلى تفاقم عواقب تلك الأخطاء” (ستانتون ، 1994 ؛ 63). لذلك كان تحطم طائرة Kegworth نتيجة لسلسلة من الإخفاقات الناجمة عن عيب ميكانيكي.
بالإضافة إلى ذلك ، أدى الخطأ المعرفي من جانب طاقم الرحلة الذي تم تعزيزه بسبب عدم كفاية تدريب الطيران إلى تفاقم سلسلة الخطأ. أخيرًا ، لم يتحقق طاقم الطائرة من تفسيرهم للأحداث من خلال التشاور مع طاقم المقصورة أو الركاب على الرغم من توفر المعلومات التي تشير إلى أن الخطأ يكمن في المحرك الآخر على متن الطائرة في ذلك الوقت.
فهرس
بي بي سي (1989) في هذا اليوم: مقتل العشرات في تحطم طائرة على طريق سريع. [online] متاح من http://news.bbc.co.uk/onthisday/hi/dates/stories/january/8 [accessed 2 March 2007]
بيسنارد ، د. (2005) الرابطة الدولية للطيران والحماية من الحرائق. [online] متاح على http://www.iafpa.org.uk/news-template.php؟t=4&id=1312 [accessed 1 March 2007]
بيسنارد ، د. ، جريثيد ، ج. ، وباكستر ، ج. (2004) المجلة الدولية لدراسات الإنسان والحاسوب. عندما تسوء النماذج العقلية. التكرارات المشتركة في الأنظمة الحيوية والحرجة ، المجلد. 60 ، ص 117 – 128.
Job، M. (1996) Air Disaster Volume 2. pp. 173-185. منشورات الفضاء الجوي Pty Ltd
جونسون ، د. 1988 ؛ قسم علوم الحوسبة بجامعة جلاسكو (1980) تصور العلاقة بين الخطأ البشري والتنظيمي [online] جامعة جلاسكو ، 1980. http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/papers/fault_trees/organisational_error.html [accessed 2 March 2007]
أوين ، د. (2001) التحقيق في حوادث الطيران ، الطبعة الأولى ، الفصل. 9 ، ص 132 – 152. سباركفورد ، باتريك ستيفنز المحدودة
Stanton، NA، (1994) العوامل البشرية لتصميم الإنذار ، الفصل. 5 ، ص 63-92. لندن وتايلور وفرانسيس المحدودة
المملكة المتحدة. فرع التحقيق في الحوادث الجوية (1990) Boeing 737-400، G-OBME، بالقرب من Kegworth، Leicestershire 8th January 1989، number 4/90. لندن ، HMSO.
