في عام 1991 ، ظهر مستشفى تدريب طبي كبير في الأخبار الوطنية بعد بتر الرجل الخطأ مرتين في أسبوع واحد. على الرغم من “وفرة الرعاية” ، دخل شخصان مؤسفان إلى المستشفى متوقعين أن يفقدا إحدى ساقيهما ويخرجان بأطراف اصطناعية وانتهى بهما الأمر بفقدان ساقيهما ومغادرتهما على كرسي متحرك.
في عام 1999 ، نشر معهد الطب تقريرًا تاريخيًا عن سلامة المرضى بعنوان: To Err is Human وبدأت اللجنة المشتركة لاعتماد منظمات الرعاية الصحية (JCAHO) في الدفاع عن قضية سلامة المرضى والوقاية من الجراحة الخاطئة في الموقع. على مدى السنوات الـ 16 الماضية ، طورت المستشفيات والأطباء والممرضات والعديد والعديد غيرهم إجراءات مصممة لوقف المد المتزايد من الأخطاء المأساوية.
في عام 2007 في مؤتمر حول سلامة المرضى ، كشف الرئيس التنفيذي لـ JCAHO أنه على الرغم من الجهود الهائلة والنفقات والدراسة ، فإن عدد العمليات الجراحية الخاطئة في الموقع قد ارتفع بلا هوادة وبشكل كبير منذ عام 1991. فشلت كل محاولة لتغيير هذه الحقيقة المروعة!
كيف يمكن أن يكون هذا؟
ولخص عنوان تقرير عام 1999 ما يلي: “الخطأ هو الإنسان”.
فكر في الجراحة الحديثة. أنت ، المريض ، يتم نقلك إلى غرفة العمليات. يؤكد شريط التعريف الخاص بك أنك المريض المقرر للخضوع لعملية جراحية.
هذه هي أول نقطة خطأ محتملة ، اسم خاطئ في جدول الجراحة.
بمجرد أن يتأكد طاقم غرفة العمليات من هويتك ، يتم تأكيد موقع الجراحة في الرسم البياني وتمييزه. قد يُطلب منك أيضًا تأكيد أنهم يقومون بتحديد المكان الصحيح.
هذه هي نقطة الخطأ التالية المحتملة ، موقع خاطئ مدرج في الرسم البياني أو تم إخبارك به.
بمجرد وضع علامة على موقع الجراحة ، فإنك تتلقى الدواء (إذا لم تكن قد فعلت ذلك من قبل). يتم غسل موقع الجراحة الخاص بك و “تحضيره” مما يزيد من ترسيخ هذا باعتباره “الجانب الصحيح”. ثم يتم تغطية جسدك بالكامل بستائر جراحية وأشياء أخرى تجعلك كومة من القماش غير معروفة لها نافذة صغيرة من الجلد.
هذه فرصة لتعزيز الخطأ السابق من خلال القضاء على قدرة الجراح على إعادة فحص كل خطوة من الخطوات المذكورة أعلاه بسهولة.
يصل الجراح ويستعد لبدء عملية القطع. يؤكد الجراح أنه قد تم تحديد هويتك وتم وضع علامة على الموقع الجراحي الصحيح. اكتمل البتر وفريق الجراحة يزيل الستائر الجراحية ويكتشف أن ساقك المريضة لم يتم بترها!
حتى لا يكون هناك حل؟
ربما ، تخيل ما إذا كان بإمكانك تحديد مكان الجراحة بأيام أو حتى أسابيع قبل الجراحة دون المخاطرة بتغيير العلامات. تخيل نظام وضع علامات قبل الجراحة يوفر معرفًا فريدًا لموقع الجراحة لا يتأثر بعملية الغسيل والاستعداد واللف. تخيل مريضًا ومعرفًا جراحيًا يمكن فحصهما بشكل متكرر من نقطة الدخول من خلال الإجراء السابق للعملية ، وأثناء العملية وحتى بعد بتر الطرف الصحيح.
مستحيل؟
التكنولوجيا لها الحل. تستخدم رقائق RFID القابلة للزرع حاليًا كمعرفات فريدة للسجلات الطبية للمرضى والمستجيبين للكوارث في جميع أنحاء العالم. على عكس الأسطورة الشائعة ، لا يوجد نظام تتبع GPS أو مشكلة خصوصية أخرى تم إنشاؤها بواسطة هذه الأرقام الإلكترونية السلبية.
رقائق RFID خاملة بيولوجيا ويتم زرعها من خلال إبرة صغيرة بسهولة مثل إعطاء جرعة مضاد حيوي. هذه هي الخصائص المثالية لحل جراحي خاطئ في الموقع.
فكر في الجراحة بمساعدة RFID. أنت ، المريض ، راجع طبيبك قبل أسابيع من الجراحة. قرر طبيبك المعتاد أنك بحاجة لعملية جراحية. يتم زرع شريحة RFID في دهون الساق المريضة ويتم إرسالك لرؤية الجراح.
ترى الجراح بعد عدة أيام ، لكن سجلاتك الطبية لم تصل بعد. بدلاً من إعادة تحديد موعدك ، يقوم الجراح بمسح ساقك بجهاز استقبال RFID ويحصل على رقم السجل الطبي الخاص بك. أنت تصرح بالإفراج الفوري عن السجلات الطبية وجداول مواعيد الجراح.
يتم إدخالك إلى المستشفى ويحدث الخطأ البشري الأول حيث يتم إدخال ساقك السليمة في السجل الطبي على أنها تتطلب جراحة.
في يوم الجراحة ، يحدث الخطأ البشري الثاني حيث يتم نقل زميلك في الغرفة إلى غرفة العمليات. بدلاً من بتر الساق الخطأ من الشخص الخطأ ، يتم فحص زميلك في الغرفة بحثًا عن شريحة RFID ويكشف المعرف الفريد أنك حصلت أنت وزميلك في الغرفة على نفس سوار المعصم.
يتم نقلك إلى غرفة العمليات. يؤكد شريط التعريف الخاص بك أنك المريض المقرر للخضوع لعملية جراحية. بمجرد أن يتأكد طاقم غرفة العمليات من هويتك ، يتم تأكيد موقع الجراحة في الرسم البياني وتمييزه. قد يُطلب منك أيضًا تأكيد أنهم يقومون بتحديد المكان الصحيح. يشير الرسم البياني إلى أن ساقك السليمة هي موقع الجراحة. لقد تلقيت بالفعل دواء وتوافق على نتيجة التخدير.
بمجرد وضع علامة على ساقك السليمة ، يتم غسل ساقك السليمة و “تحضيرها” مما يزيد من ترسيخ هذا على أنه “الجانب الصحيح”. ثم يتم تغطية جسدك بالكامل بستائر جراحية وأشياء أخرى تجعلك كومة من القماش غير معروفة لها نافذة صغيرة من الجلد.
يصل الجراح ويستعد لبدء القطع عند إجراء المسح النهائي لشريحة RFID. لا يمكن العثور على شريحة RFID في الساق على وشك البتر. يقوم فريق الجراحة على الفور بإزالة جميع الستائر الجراحية وفحص ساقك المريضة. تم العثور على شريحة RFID ويتم غسل الساق الصحيحة وتجهيزها ولفها وبترها.
مأساة تم تفاديها!
الخطأ هو الإنسان – قد يكون RFID إلهيًا
